中国cmml诊疗指南(cmml加速期治疗)

慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia，CMML）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN），年发病率为（3～4）/10万。近年，随着诊断技术的进步，特别是二代测序（NGS）在临床的应用，CMML的诊断标准、分型诊断标准和预后危度分组标准随之更新。为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定了《慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）》。小编将其主要内容整理如下，供广大读者参考。

诊断程序

以下实验室检查应作为疑诊CMML患者的必检项目：

1．外周血细胞计数。

2．骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200～500个有核细胞。各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。

3．骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。

4．骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表1）。

5．染色体核型分析。当常规染色体核型分析（表2）没有获得足够（20个）中期分裂象时，应采用包括5q31、cep7、7q31、20q、cep8、cepY和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH）检测。

6．分子学检测。BCR-ABL融合基因，伴嗜酸粒细胞增多患者还应检测PDGFRA、PDGFRB、FGF1重排或PCM1-JAK2融合基因。CMML的常见基因突变见表3，基因突变检查至少应包括已列入预后积分系统的AXSL1、NRAS、RUNX1和SETBP1，以及已有靶向小分子药物的IDH1/2、FLT3、TP53等。

7．肝脏、脾脏超声或CT检查。

诊断

01CMML最低诊断标准

本指南采用新近”典型CMML、变异型和Pre-CMML疾病建议诊断标准”中提出的CMML最低诊断标准（表4）。诊断经典CMML需要满足所有的必备条件（A），并且满足形态发育异常（B）或者至少1条辅助标准（C）。

02寡单核细胞CMML（O-CMML）

O-CMML是新近确定的一个CMML特殊亚型，其最低诊断标准除外周血单核细胞绝对值为（0.5～0.9）×10⁹/L外，其他诊断条件同典型CMML最低诊断标准（表4）。

03可能发展为CMML的前驱疾病（Potential pre-phases of CMML）

CMML诊断的确立需排除可能发展为CMML的前驱疾病，包括意义未明的特发性单核细胞增多症（IMUS）和意义未定的克隆性单核细胞增多症（CMUS）（表5）。

04分型诊断标准

（1）FAB协作组分型标准：

①发育异常型CMML（MD-CMML）：WBC<13×10⁹/L；

②增殖型CMML（MP-CMML）：WBC≥13×10⁹/L。

（2）WHO（2016）分型标准：依据外周血和骨髓原始细胞比例进一步分为以下3型：

①CMML-0：原始细胞外周血中<2%和（或）骨髓中<5%；

②CMML-1：原始细胞外周血中2%～4%和（或）骨髓中5%～9%；

③CMML-2：原始细胞外周血中5%～19%，骨髓中10%～19%，和（或）有Auer小体。

预后判断标准

患者在确诊和分型诊断后应进行预后危度分组，如果患者基因突变结果不可得，建议采用M.D.安德森预后积分（MDAPS）和（或）CMML特异性预后积分系统（CPSS）进行危度分组，如果基因突变结果可得，建议采用CMML临床/分子预后积分系统（CPSS-mol）和（或）梅奥分子模型（the Mayo Molecular Model, MMM）进行危度分组。

01MDAPS

HGB<120g/L、淋巴细胞绝对计数>2.5×10⁹/L、外周血不成熟髓系细胞（IMCS）>0%和骨髓原始细胞比例≥10%这4个参数各赋1分。

根据积分将患者分为4组：低危（0～1分）、中危1（2分）、中危2（3分）和高危（4分）。

02CPSS

预后参数和各参数赋分见表6。根据总积分将患者分为4组：低危（0分）、中危1（1分）、中危2（2～3分）和高危（4～5分）。

03CPSS-mol

根据染色体核型异常及是否有ASXL1、NRAS、RUNX1和SETBP1突变的赋分（表7）的累计积分，将遗传学预后分为低危（0分）、中危1（1分）、中危2（2分）和高危（≥3分）等4个危度组。CPSS-mol包括4个预后参数：

• 细胞遗传学预后分组（低危0分，中危1 1分，中危2 2分，高危≥3分）；

• 骨髓原始细胞（<5% 0分，≥5% 1分）；

• 白细胞计数（<13×10⁹/L 0分，≥13×10⁹/L 1分）；

• 红细胞输注依赖（否0分，是1分）。

依累计积分，将患者分为低危（0分）、中危1（1分）、中危2（2～3分）和高危（≥4分）4个预后危度分组。

04MMM

MMM包括5个预后参数：

• 单核细胞绝对计数>10×10⁹/L（2分）；

• 外周血有IMCS（2分）；

• 血红蛋白<100g/L（2分）；

• ASXL1突变（1.5分）；

• 血小板计数<100×10⁹/L（1.5分）。

根据累计积分，分为低危（0分）、中危1（2分）、中危2（2.5～4.5分）和高危（≥5分）

治疗

根据患者的年龄、一般状况、合并疾病、脆弱性、疾病危度分组（较低危组，包括各种预后危度分组中的低危和中危1组；较高危组，包括各种预后危度分组中的中危2和高危组），以及现今可供选择治疗方案的近期和远期疗效和不良反应等多方面因素，综合制定患者的治疗策略。

01支持治疗

由于大部分CMML患者为老年人，常合并其他疾病，此外，一些强烈治疗方案常因严重治疗不良反应或患者一般状况差而不能进行，因此，大部分患者需加强支持治疗以改善症状及减少合并症。

• 贫血患者应根据贫血症状，定期输注浓缩红细胞，或可予以EPO治疗（特别对于血清EPO<500mIU/ml者，EPO用量以每周40000～60000单位为宜），以保持较好的生活质量。

• PLT<10×10⁹/L时，进行预防性血小板输注。

• 存在反复感染的中性粒细胞缺乏，可预防性应用抗生素。因G-CSF或GM-CSF有可能引起单核细胞增多，而不予推荐使用。

• 没有症状和不良预后因素的CMML-0或CMML-1患者，推荐加强心理支持的前提下采取定期监测血常规、症状和体征，观察和等待的治疗策略。

02细胞毒药物

对于白细胞增高（WBC>13×10⁹/L）且没有严重血细胞减少和原始细胞比例增高的患者，可采用羟基脲进行降细胞治疗。羟基脲20～60mg/kg/d，口服，依据血常规调整剂量。

03去甲基化药物

去甲基化药物阿扎胞苷和地西他滨被FDA批准用于MDS治疗，且取得了显著疗效。近年来，在CMML患者中应用该类药物亦取得了较好疗效。有严重血细胞减少且原始细胞>5%的患者，如不适合造血干细胞移植（HSCT），可选择阿扎胞苷或地西他滨治疗。阿扎胞苷75mg/m²/d，第1～7天，皮下注射，每28d重复1次，6个疗程后评价疗效。地西他滨20mg/m²/d，第1～5天，静脉滴注，每28d重复1次，4个疗程后评价疗效。

04异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）

allo-HSCT是目前有可能治愈CMML的唯一方法，但是目前的研究结果均是来源于回顾性研究，尚缺乏前瞻随机对照研究分析allo-HSCT对患者的获益情况。

在评估患者一般状况、合并疾病和脆弱性后，如果患者适合选择allo-HSCT（没有HLA全相合供者时考虑包括单倍体相合在内的替代供者），较高危组患者推荐选择allo-HSCT；较低危组患者，遗传学预后分组为较高危组、骨髓原始细胞>15%或增长50%以上、有致命性血细胞减少（ANC<0.3×10⁹/L，PLT<30×10⁹/L，每月输注红细胞≥4U且持续6个月以上），有ASXL1、NRAS、RUNX1和SETBP1基因突变的患者，推荐选择allo-HSCT。

疗效判断标准

国际上尚无CMML共识疗效标准，可以参考成人MDS/MPN疗效标准和MDS国际工作组（IWG）标准（2006）（更适合于MD-CMML患者）。

本文摘自中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）[J]. 中华血液学杂志, 2021, 42(1): 5-9. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.01.002.如遇版权问题请联系删除。